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EL
PROCESO DE VALORACION EN ENFERMERIA DE SALUD MENTAL
Autora:
Joana
Fornés Vives
Catedrádica
de Enfermería Psiquiátrica y Salud Mental.
Universitat de les Illes Balears.
ce
Introducción
Tipos
de valoración en enfermería de salud mental
La recogida de datos en salud mental
Principales áreas de valoración en la persona con problemas
de salud mental
Referencias bibliográficas
Introducción.
La
valoración, es el proceso de obtener información sobre la
persona en su conjunto, no sólo sobre las necesidades o disfunciones
que hay que tratar, sino también sobre aspectos físicos, intelectuales,
sociales, culturales y espirituales. De acuerdo con Stuart
y Sundeen (1995b), cuanto más completo sea el cuadro, más
probabilidades tenemos de que sea eficaz el tratamiento.
En
el proceso de atención de enfermería, la valoración es el
primer paso de una secuencia que consiste en la recogida de
datos que clarifiquen la situación y problemas del usuario.
La información y los datos relativos al usuario se obtienen
de todas las fuentes posibles. Se revisan las historias médicas,
se realiza una historia de enfermería, se hacen observaciones
y se intercambian ideas con los miembros de la familia o los
amigos. Empieza así a surgir una imagen del usuario, cliente
o paciente.
El
siguiente paso es clasificar los datos en áreas relacionadas,
e identificar los problemas o las preocupaciones. Se examina
cada problema y se establece un diagnóstico de enfermería.
Posteriormente, se pasa a la fase de planificación (establecimiento
de objetivos o resultados esperados e intervenciones a llevar
a cabo), donde el personal de enfermería determina qué comportamientos
indicarán la solución de los problemas diagnosticados. En
este punto, hay que recordar que muchas acciones de enfermería
son culturalmente significativas para el usuario, tanto para
su comprensión, como en la posterior actuación o seguimiento
terapéutico.
Tipos
de valoración en enfermería de salud mental
El
tipo de valoración utilizada en una situación dada viene determinado
por la naturaleza de la historia del cliente, por los problemas
actuales y por otras necesidades individuales. Como seúala
Johnson (2000a), es importante utilizar un formato estandarizado
para el registro de los datos, aunque manteniendo cierta flexibilidad.
Diversos
propósitos, objetivos y métodos diferencian las valoraciones
(Gordon, 1994, 1996; Johnson, 2000a). En este sentido, Johnson
(2000a) habla de una valoración amplia, una valoración focalizada
y una valoración selectiva (uso de un instrumento o protocolo
específico para detectar un problema concreto) y Gordon propone
cuatro tipos de valoración: valoración inicial, valoración
de un problema focalizado, valoración después de un largo
período de tiempo y valoración de urgencia.
De
acuerdo con Johnson y Gordon, la valoración es siempre necesaria
para iniciar una práctica terapéutica. No obstante, el tipo
de situación que se presente, los problemas y posibles consecuencias
asociados, así como los objetivos propuestos, constituirán
un marco de referencia y un tipo de registro concreto.
Recogiendo
las aportaciones de ambas autoras, podríamos considerar diferentes
tipos de valoración:
Valoración
amplia
Generalmente
suele ser la valoración inicial, excepto en casos de urgencia.
El propósito es valorar el estado de salud del cliente, identificando
cualquier problema o disfunción que pueda presentar para posteriormente
establecer un plan terapéutico, ayudándose de, y fomentando
las, relaciones interpersonales.
Incluye
una historia de enfermería psicosocial y cultural completa,
exploración física, e información general sobre el cliente
en base a criterios a través de los cuales serán evaluados
los cambios.
Muchas
veces la valoración inicial no puede juzgar desde un principio,
sin datos constatables, un problema de salud. En esta fase
se debe estar abierta a la información que quiera dar o pueda
obtenerse del cliente, para hipotetizar problemas de salud.
Es
importante que la información quede registrada en un formato
estandarizado, con una terminología científica común para
que pueda ser comprendida por todos los profesionales del
equipo y utilizada posteriormente.
Valoración
focalizada (o de un problema focalizado)
El
propósito es valorar la presencia o ausencia de problemas
o diagnósticos particulares, anticipar nuevos problemas y
alertar sobre problemas olvidados o no descubiertos y problemas
erróneos.
La
valoración focalizada incluye información pertinente a un
problema determinado, con recogida y análisis sistemático
de datos objetivos y subjetivos. Se debe realizar una descripción
exhaustiva de los factores que contribuyen al problema y priorizarlos
en vistas a la intervención. El análisis implica explorar
la naturaleza y la intensidad del problema, el momento y el
contexto en el que se presenta, los problemas asociados y
el significado que tiene el problema para la persona.
La
estructura para la recogida de información difiere algo de
la valoración inicial. En este caso, la información debe estar
estructurada usando parámetros del problema, generalmente
consensuados como diagnósticos de enfermería o problemas de
salud con intervención enfermera.
Valoración
continuada (o revaloración después de un período de tiempo)
El
propósito es evaluar los cambios en los problemas detectados
y en los patrones funcionales del cliente, así como la aparición
de nuevos problemas o patrones disfuncionales.
En
este tipo de valoración, el espacio de tiempo transcurrido
desde la valoración previa puede ser considerable (por ejemplo
semanas o meses en Atención Primaria). Los patrones de salud
y el estado del cliente puede haber cambiado. El desarrollo
natural, las prácticas realizadas para el control de la salud
o el tiempo transcurrido pueden haber tenido sus efectos.
Igualmente, es posible que hayan aparecido problemas no productivos
por las prácticas de salud o factores situacionales.
Valoración
de urgencia
En
estos casos el propósito se centra en:
1.
Identificar la situación como urgente o no urgente
2.
Determinar rápidamente la naturaleza de la emergencia
3.
Intervenir rápidamente
Posteriormente
la valoración podría ser enfocada como una valoración amplia
y/o un problema focalizado.
La
recogida de datos en salud mental
Los
datos de la valoración se derivan de la recogida de datos,
de la entrevista y de la observación del comportamiento. En
salud mental, siempre que sea posible, los datos deben ser
validados (especialmente los que se obtienen directamente
de la expresión verbal del paciente).
Los
principales métodos de recogida de información en enfermería,
son los mismos que se utilizan en ciencia: la entrevista,
las técnicas de observación y las escalas o inventarios de
calificación. Cada método se superpone al otro. Por ejemplo,
durante la entrevista, la enfermera aplica también técnicas
de observación y su habilidad para entrevistar.
La
entrevista, suele
ser un encuentro cara a cara con el objeto de intercambiar
información (Keltner et al., 1995), también sirve como punto
de comienzo para establecer la relación terapéutica. Las entrevistas
pueden ser formales y muy estructuradas o informales y casuales.
La información obtenida de las entrevistas formales se suele
registrar de forma estandarizada. Las entrevistas informales
suelen producirse por casualidad, pero constituyen una buena
oportunidad para aprender más sobre el paciente y su familia.
La
observación se define
como el proceso de mirar un propósito (Fortinash y Holoday-Worret,
1995), se le denomina también inspección, que en el caso de
salud mental significa el examen del cuerpo con el fin de
detectar aspectos o características relacionados con posibles
disfunciones. Para alcanzar este fin, el profesional de enfermería
se sirve de todos los sentidos, especialmente de la vista,
el oído y el tacto.
La
observación es un excelente método para obtener información
en salud mental, pero sólo cuando la enfermera se mantiene
imparcial y no emite juicios de valor. Cuando se aplica esta
técnica se debe ser cuidadoso y objetivo y recordar que los
prejuicios o actitudes personales pueden alterar las percepciones
y afectar a la objetividad de las observaciones
Las
escalas e inventarios
de calificación son instrumentos diseúados para destacar determinados
tipos de información específica, por ejemplo, coeficiente
intelectual, características de personalidad, habilidades
concretas, etc. Los resultados se comparan con medidas estándares.
Este tipo de instrumentos pueden resultar muy útiles para
centrarse en ciertos aspectos de los trastornos del paciente,
pero como ocurre con los demás instrumentos o técnicas de
obtención de datos, deben aplicarse sin hacer juicios.
Tipos
de datos
Al
realizar una valoración minuciosa de la persona con problemas
de salud mental es importante incluir datos objetivos y datos
subjetivos. Los datos
objetivos se refieren a la información que se puede medir
y compartir. Este tipo de información se obtiene a través
de los sentidos de la vista, el olfato, el tacto y el oído,
y puede compartirse con otras personas. Cuando se trabaja
con pacientes de salud mental, el personal de enfermería obtiene
estos datos mediante la exploración física, la evaluación
diaria de enfermería, los resultados de las pruebas diagnósticas
y las reiteradas observaciones de la conducta del paciente.
Los
datos subjetivos
están relacionados con las percepciones del paciente. Incluyen
información abstracta y difícil de medir de la perspectiva
del paciente sobre una situación o serie de eventos, sentimientos,
ideas sobre uno mismo y el estado de salud personal. Los datos
son registrados con las propias palabras del paciente.
Todos
los sentimientos, emociones y estados mentales son subjetivos
y difíciles de medir, por tanto, es muy importante dejar constancia
escrita de la información subjetiva de la forma más descriptiva
y precisa posible. Se utilizan citas textuales para captar
la importancia del problema del cliente o de la situación
que le llevó a buscar ayuda. El empleo de las mismas palabras
que dijo el paciente es útil para comprender. También es importante
aceptar cualquier cosa que se diga y después anotar cualquier
incongruencia o inconsistencia, que pueda ser explorada posteriormente.
No deben incluirse afirmaciones de tipo interpretativo (juicios).
Principales
áreas de valoración en la persona con problemas de salud mental.
En
todo proceso de valoración hay que tener en cuenta que las
funciones físicas, aunque importantes, sólo son una pequeúa
parte de la persona, y que están íntimamente unidas a otros
aspectos de tipo cultural, sociológico y espiritual. En la
práctica de enfermería en salud mental, el proceso de valoración
debería recoger todos estos aspectos, y hacer énfasis especial
en aquellas áreas relacionadas con aspectos cognitivos y emocionales.
Independientemente del modelo teórico o de cuidados que se
utilice, las principales áreas de valoración deberían recoger
los siguientes aspectos:
Descripción
general
Se
incluye todo lo que se puede observar a primera vista en el
paciente, como características físicas, higiene, atuendo,
expresión facial, forma de hablar, actividad motriz, reacciones
o comportamientos, actitud ante la entrevista (colaboradora
o no), etc. Esta descripción incluiría los siguientes parámetros:
1.
Características físicas: Anotar cualquier cosa inusual que
se perciba a través de la observación. Ejem. Color de la piel,
presencia de hematomas, rasguúos, etc. Describir la complexión
de la persona.
2.
Grado de higiene corporal y atuendo: Olor corporal, aspecto
de piel y ropas (limpio y aseado o descuidado), forma de vestir
(uso de cosméticos, colores de la ropa, uso de adornos o ropas
extraúas), especialmente observar si el atuendo se ajusta
a la edad, sexo y situación.
3.
Expresión facial: Uso o evitación del contacto visual, tamaúo
de las pupilas, si la expresión facial se corresponde con
las emociones y actos, presencia de tics o muecas, etc.
4.
Modo de hablar: Velocidad, volumen y características anormales.
5.
Actividad motora: Gestos y posturas. Movimientos inusuales,
tics, temblores, agitación, letargia.
6.
Reacciones o comportamientos: Conducta durante la interacción
(coopera, se muestra hostil), observar si el mensaje verbal
es acorde con la conducta.
Evaluación
física
Supone
detectar cualquier problema físico que pudiera suponer una
amenaza para el bienestar de la persona. Muchas alteraciones
de la conducta están vinculadas a menudo con una causa física,
por ejemplo, niveles de azúcar en sangre bajos, exposición
a sustancias tóxicas, o un dolor agudo, pueden dar lugar a
conductas de confusión, irritabilidad o alteraciones perceptivas.
Evaluación
de factores de riesgo
El
propósito es detectar factores que puedan suponer una amenaza
potencial inmediata para el paciente (Stuart y Sundeen, 1995a).
Se centra la atención en los siguientes aspectos:
-
Probabilidad suicida o de autolesiones
-
Potencial de agresión o violencia
-
Probabilidad de síndrome de abstinencia
-
Probabilidad de reacciones alérgicas o adversas a fármacos
-
Probabilidad de convulsiones
-
Probabilidad de caídas o accidentes
-
Probabilidad de fuga
Evaluación
sociocultural
La
evaluación sociocultural se centra en aspectos culturales,
sociales y espirituales de la persona que pueden interferir
en la consecución de un patrón saludable de salud mental.
Morrison (1999) propone seis áreas de evaluación en este apartado,
referidas a: edad, raza (cultura), educación, ingresos y creencias.
Estado
emocional
En
este caso hay que considerar el estado de ánimo y el afecto
del paciente. El estado de ánimo se refiere al conjunto de
sentimientos de la persona, es un factor subjetivo que sólo
puede ser explicado por la persona que lo siente.
El
afecto es la muestra emocional que hace la persona de su estado
de ánimo. Es muy importante su observación en enfermería de
salud mental, especialmente en pacientes poco comunicativos
verbalmente, la enfermera puede deducir (aspecto que posteriormente
deberá confirmar) su estado de ánimo y guiar una actuación
terapéutica. Es igualmente importante observar si las muestras
de afecto se corresponden con la actividad motora, ya que
en algunos pacientes es un dato esclarecedor del diagnóstico
clínico.
En
la comunicación entre los profesionales de la salud, el afecto
puede describirse:
a)
En cuanto a la tonalidad:
-
Placentero: Se caracteriza por su tonalidad agradable
-
Displacentero: Implica una tonalidad desagradable para el
paciente
b)
En cuanto a la adecuación al contexto:
-
Adecuado. El estado emocional coincide con la situación real.
-
Inadecuado. No coincide con las circunstancias inmediatas
de la persona
En
este sentido puede ser:
1.
Lábil. Denota cambios rápidos que no pueden ser entendidos
en el contexto de la situación.
2.
Elevado. Se refiere a un sentimiento de euforia o excitación
3.
Deprimido. Indica sentimientos de abatimiento y tristeza
4.
Hiperreactivo. Adecuado a la situación pero desproporcionado
Sensorio,
percepción y cognición
Son
las funciones mentales básicas que rigen gran parte del comportamiento
de los humanos. Su exploración es importante para identificar
las disfunciones de salud mental y sus posibles causas.
1.
Sensorio.
El
sensorio es la parte de la conciencia que percibe, clasifica
e integra (combina) la información. Incluye pues información
sobre la conciencia, la atención-concentración, la memoria
y la orientación.
*
Conciencia. Se puede determinar observando la cantidad de
estímulos necesarios para movilizar al paciente. Las principales
alteraciones suelen clasificarse como: hipervigilia, letargia,
obnubilación, estupor, y coma.
*
Atención y concentración. Se centra en la capacidad de la
persona para prestar atención durante la conversación. Los
factores que determinan la atención y que la enfermera deberá
valorar, pueden provenir del mundo exterior o del campo interno
del paciente.
*
Memoria. Es la capacidad para recordar hechos, experiencias
y percepciones pasadas. A efectos de evaluación se divide
en tres categorías: Memoria inmediata, reciente y remota.
*
Orientación. La orientación temporoespacial, se entiende como
la
capacidad de la persona no sólo de reconocerse, sino también
de ubicarse consciente y mentalmente en un lugar y momento
concreto. Por consiguiente, implica saber quién es, dónde
está, y en qué fecha, lugar y hora se encuentra.
Para
que exista una buena orientación temporoespacial, es preciso
que funcionen bien los siguientes dispositivos psíquicos:
atención, comprensión, pensamiento racional, percepción y
memoria.
2.
Percepción.
El
fenómeno de la percepción se refiere a la toma de conocimiento
de los datos sensoriales de nuestro mundo. La percepción igual
que la conciencia y la atención, está estrechamente relacionadas
con la memoria.
Las
percepciones de una persona suelen estar relacionadas con
el entramado de referencia propio y desde un punto de vista
psicopatológico, las alteraciones no se refieren tanto a deficiencias
sensoriales como a alteraciones cognitivas.
Las
personas con problemas de salud mental pueden tener dificultades
para percibir la misma realidad que el resto de la sociedad.
Por ejemplo, el paciente puede oir voces o ver cosas que otras
personas no perciben.
Las
principales alteraciones perceptivas se clasifican en:
*
Alucinaciones. Percepción sin objeto y con convencimiento
de la realidad del fenómeno por parte del sujeto que la sufre.
*
Pseudoalucinaciones. Percepción sin objeto que responde a
vivencias imaginadas que frecuentemente aparecen en el espacio
interno del sujeto.
*
Alucinosis. Percepciones sin objeto pero criticadas correctamente
por el sujeto que vive el fenómeno como patológico.
*
Ilusión. Falsificación o deformación de una percepción real.
Hay la presencia efectiva de un dato sensorial con deformación
de lo percibido.
3.
Pensamiento y lenguaje.
En
la exploración del estado mental, esta sección se centra en
el contenido y en el curso o proceso de pensamiento del paciente.
Los problemas en el contenido tienen que ver con el "que"
piensa (la idea) y tienen su máxima expresión patológica en
el delirio, el cual puede tener temáticas diferentes. Las
temáticas más usuales son:
-
Depresiva (delirio hipocondríaco, de ruina y de culpa)
-
Persecutoria (persecución física y persecución psíquica)
-
Mística y de posesión
-
Megalomaníaca o de grandeza
-
Celotípica
-
Erótica
Los
problemas en el proceso tienen que ver con "cómo"
piensa (como conecta y organiza la información). Se refieren
a las alteraciones manifestadas en el curso de las ideas o
en la espontaneidad del flujo verbal, y no en su elaboración.
Los principales trastornos son: inhibición del pensamiento,
aceleración del pensamiento y fuga de ideas.
Otras
veces, no se detecta alteración en la construcción de la idea
pero si en el lenguaje utilizado para comunicarse. Estas alteraciones
se conocen como trastornos morfológicos, del curso y ritmo
verbal, sintácticos y semánticos.
Referencias
bibliográficas
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