ARTÍCULOS

Dr. Pedro Moreno* y Carmen Blanco**.
*Psiquiatra. Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca.
**psicologa.
E-mail de contacto: pedro@psiquiatria.com

El importante papel de los profesionales y su intervención activa en la prevención como tema clave de este problema será fundamental para disminuir la incidencia de esta epidemia del siglo XXI.

El daño cerebral adquirido es consecuencia en su mayor parte del Traumatismo craneoencefálico (TCE). Este se ha definido como la "epidemia silenciosa de nuestro tiempo", atribuido en su mayor parte a la rapidez de la vida moderna y debido a los avances de la tecnología que aumenta la probabilidad de supervivencia tras el TCE, para traer como consecuencia, en ocasiones, aumentar el número de personas con secuelas severas que requieren ayuda de su familia, servicios sociales o de rehabilitación.

Los criterios que se utilizan habitualmente para juzgar la severidad de un TCE son la puntuación inicial que se obtiene en la Escala de Glasgow,-cuadro 1, la duración del coma y del estado confusional posterior.

Como regla general, los procesos de instalación súbita como son los accidentes vasculares o los traumatismos craneoencefálicos, producen déficits más floridos que los procesos lentos de instalación progresiva. El defecto observado en un accidente agudo es resultado de factores diferentes que actúan simultáneamente, entre ellos tenemos el efecto global y difuso dependiente de la edematización del cerebro, el efecto conmocional en traumatismos encefálicos y el efecto de diasquisis; este último se refiere al hecho de que una región cerebral específica mantiene conexiones amplias con el resto del cerebro, y al destruirse un área particular se produce no sólo el efecto del daño local de esta área, sino que de alguna manera se afectan regiones mucho más extensas que mantienen contactos con tal región.

El primero de estos factores ( daño cerebral ) es más duradero, en tanto que el efecto de diasquisis y el edema tienden a retroceder rápidamente con el transcurso del tiempo. El cuadro inicial que observamos después del accidente, con componentes no sólo focales, sino también globales, en el curso de días o de semanas será reemplazado por un cuadro mucho más focal, por un defecto mucho más específico.

Los factores fisiopatológicos causantes de los cambios que detectamos en los pacientes que han sufrido TCE se resumen en la siguiente tabla:

Dichos cambios se deben a la lesión del tejido cerebral, al edema , a la hipoxia, al aumento de presión intracraneana y a la isquemia asociada. Tales factores de alguna manera ocasionarán determinada disfunción, ciertos cambios en la actividad cerebral, que son los que se detectan mediante las evaluaciones neuropsicológicas.

A partir de una definición de la epidemiología como ciencia que estudia las epidemias y distribución de las enfermedades infecciosas, se ha ido desarrollando en los últimos años una concepción más amplia. La epidemiología contribuye en los TCE de diversas maneras:

a/- Proporciona la información básica necesaria para el desarrollo de buenos sistemas de taxonomía (como por ejemplo en las complicaciones psiquiátricas del TCE) y permite completar, de ese modo, el espectro de secuelas, estableciendo el pronóstico y la eficacia del tratamiento. Estos factores están poco clarificados en el TCE.

b/- Evalúa la morbilidad e identifica la magnitud de la salud/enfermedad en esta población; selecciona los grupos de riesgo y en consecuencia, define los programas de salud que hay que desarrollar de forma planificada .

c/- Descubre las causas por las que aparece y persiste el daño cerebral; ello constituye el fundamento lógico de cualquier medida preventiva.

d/- Valora la influencia que la presencia de psicopatología tiene en el proceso de rehabilitación que sigue a las lesiones por accidentes.

Veamos algunos de los datos disponibles en España y en otros países sobre la etiología de los TCE.

En el V simposio sobre TCE celebrado en Madrid en 1984, se encontró que el 70% se producían por accidentes de circulación, un 20% por caídas, el 8% son accidentes industriales y el 2% por otras causas. En el estudio realizado por nosotros en Cantabria los accidentes de tráfico suponían el 56% (más frecuentes en el grupo de jóvenes), las agresiones el 5%, el 11% los accidentes laborales (sobre todo entre 30-49 años) y el 28% otras causas.

Los Accidente de tráfico suponen la principal causa de TCE en adultos en la vida civil, en niños durante los 3-4 primeros años son más frecuentes los accidentes en el hogar.

Los TCE suponen a escala mundial, unos 250.000 muertos cada año y, cuando menos, siete millones de heridos, un tercio de los cuales son de carácter grave. Se calcula que desde la segunda guerra mundial ha habido más de 1o millones de muertos y más de 300 millones de heridos. En relación a la incidencia, esta aumenta notablemente cuando se tienen en cuenta todos los TCE, varia de 130 a 575 por 100.000 habitantes según diferentes estudios, existiendo entre ellos diferencias en cuanto a la definición de trauma y criterios diagnósticos, se acepta como una cifra estimativa aceptable la de 200 por 100.000 hab/año.

Más difícil es valorar aquellos pacientes que sufren un trauma craneal y que no acuden al hospital. En Estados Unidos se realizó un estudio derivado de National Health Interview Survey (NHIS) para 1985-1987, concluyendo que sólo el 16% de todos los traumas craneales acuden al hospital, por lo que según estos daños sólo uno de cada 6 casos requiere hospitalización. La frecuencia de hospitalización para daño cerebral es mayor que para cualquier otra enfermedad del SNC.

Los accidentes de tráfico como vemos, suponen una importante causa de morbilidad física y psíquica, así como un número importante de las urgencias que acuden a los hospitales. Provocándose estos en un 80-90% por fallo humano, fatiga, distracción, o circunstancias psicofísicas adversas.

En cuanto al sexo, los varones a cualquier edad tienen mayor riesgo, excepto en los extremos donde las diferencias son marginales, presentando casos más severos y concentrándose estos en el grupo de 15-24 años. En todos los estudios los varones lo padecen el doble al menos que las mujeres, llegando hasta una proporción de 5:1. La diferencia más pronunciada de V:M ocurre a la edad de 15-24 años, sugiriendo que diversas características culturales y sociales aumentan el riesgo en hombres jóvenes, por ejemplo; beber en exceso, primariamente un fenómeno cultural más extendido entre hombres jóvenes está estrechamente relacionado con los accidentes de tráfico y con los asaltos, especialmente en grupos de nivel socioeconómico bajo. Los varones tienen más probabilidades que las mujeres de participar en trabajos peligrosos, deportes de contacto y otros factores de riesgo. Los niños igualmente tienen más riesgo que las niñas.

En el V simposio sobre TCE celebrado en Madrid en 1984, encuentran que en España 3 de cada 1000 habitantes sufre un traumatismo de esta naturaleza al año, traumatismo que requiere atención médica, siendo algo más de 100.000 los heridos al año por este motivo.

La distribución cronológica de los TCE tiene que ver con los patrones de actividad y de ocio habituales de la población. En el estudio de GALBRAITH Y COLS. (1976), 47% de las admisiones ocurrían en viernes o sábado, otros estudios también encuentran mayor incidencia los fines de semana.

En relación a la hora del día, se observa una mayor incidencia entre las 12 horas y la media noche.

Los meses del año de mayor incidencia de TCE, son los de verano y otoño, siendo más baja en invierno y primavera.

Las complicaciones secundarias al accidente son frecuentes, presentándose alrededor del 15% y siendo más frecuentes en varones. Las lesiones extracraneales están íntimamente relacionadas con la severidad del TCE y con el uso de medidas protectoras, estando presentes en el 20%.

En relación al pronóstico, BROOKS Y COLS. (1986), entrevistando a familiares cercanos de 42 TCE severos cerrados, encuentran déficits severos a los 5 años de la lesión. Aunque predominaban los de tipo psicológico y conductual, eran frecuentes déficits físicos menores. THOMSEN (1974), en un estudio de 10-15 años de seguimiento, encuentra alta incidencia de divorcios, dependencia y secuelas psicológicas, incluyendo cambios de personalidad y disturbios emocionales.

El coste global de los accidentes de tráfico supone el 1-2% del PIB. Para la población total de EUU en 1980, los costes del TCE se han disparado, estimándose en 3.9 billones de dólares, suponiendo los gastos médicos un tercio y el coste social, tales como el pago por incapacidad y pérdidas de producción los otros dos tercios. Es posible que estas cifras estén por debajo de lo real. Lo más desesperante de los accidentes de tráfico es que en su inmensa mayoría son evitables, al menos teóricamente.

Los TCE suponen en los países occidentales la principal causa de muerte por debajo de los 45 años (62% de las víctimas) y en los países del tercer mundo también entre 5 y 45 años. La mortalidad llega al 12% del total de TCE, aumentando hasta el 30% en los TCE graves. Supone 14-32 TCE muertos por 100.000 habitantes/año. Numerosos estudios sitúan la edad de mayor incidencia alrededor de los 20 años. Aunque la mortalidad para TCE leve es prácticamente nula, existe controversia en cuanto a la extensión de la morbilidad, sobre todo en cuanto a patogénesis y secuelas a largo plazo.

En España, alrededor de 5000-6000 personas mueren anualmente por accidente de tráfico. Cada día , según datos de la dirección general de tráfico, mueren más de 13 personas y sufren lesiones más de 300 por este motivo.

En 1991 en EUU casi 148.500 personas murieron de daño traumático agudo, cerca del 8% del total de muertes en EUU, de estos el 50% se considera implicado el daño cerebral.

En general, existe una disminución progresiva debida al uso del cinturón de seguridad, utilización de cascos, leyes sobre el alcohol, límites de velocidad y mejora de coches y carreteras.

Las agresiones explican de 7-40% del total de los TCE, siendo mayor la incidencia en el varón a cualquier edad. En algunos estudios las agresiones son la principal causa en los jóvenes entre 15 y 24 años y las caídas en los muy ancianos, estando implicado el alcohol entre un 15% y un 55% de casos.

Las lesiones relacionadas con actividades recreativas suponen del 3-14% de TCE entre la población. Existe poca uniformidad en las clasificaciones de estas lesiones. La edad más frecuente en las mujeres es de 5-14 años y en los varones de 15-24 años.

Los deportes de contacto especialmente boxeo e hípica, fútbol, jockey y rugby, son los mas frecuentemente implicados. Los deportes organizados; ciclismo, patinaje, acontecen en un 10% . El aspecto insidioso de algunos deportes es que pueden causar TCE repetidos con efectos acumulativos. En el caso del boxeo, algunos autores, encuentran signos ligeros de deterioro que aumentaría proporcionalmente al número de combates.

El uso del alcohol previamente al TCE es el factor predisponente mas citado, como causa de accidentes de tráfico, en los conductores de automóviles, motocicletas, bicicletas y peatones. Su papel es complejo ya que agrava la severidad inicial del coma y el diagnóstico correcto se retrasa con frecuencia por las dificultades de comunicación del paciente, llevando a erróneas clasificaciones en cuanto al pronóstico. El delírium tremens, puede complicar el manejo de las personas traumatizadas, siendo muchos de estos pacientes derivados primeramente a psiquiatría.

España ocupa el tercer lugar entre los países productores de bebidas alcohólicas, y con sus tres millones de alcohólicos, también es el tercer país en número de estos. En Estados Unidos, el alcoholismo es considerado como el tercer problema en gravedad después de las enfermedades cardiovasculares y el cáncer. Sin embargo, en términos de morbilidad total, es probablemente el primero. Resultan escalofriantes las cifras halladas en un estudio realizado en Vitoria por ALONSO (1979), según las cuales el 10% de conductores vitorianos bebe más de 1 litro de vino o su equivalente al día. O las encontradas por nosotros en la población de Cantabria, de las cuales el 30% de la muestra de TCE era consumidor habitual de alcohol, con mayor incidencia en el grupo de accidentes laborales y caídas.

La tendencia a beber de forma excesiva y el abuso de sustancias en los TCE ha sido constatada en la literatura, encontrándose cifras que oscilan entre el 11 y el 43%, siendo en general mayor en el grupo de varones . En España, se estimaba que alrededor del 35% de los accidentes de tráfico eran imputables al alcohol, con lo que se deberían al alcohol unas 1.650 muertes y unas 36.232 lesiones

Los diferentes estudios muestran frecuencias de intoxicación etílica aguda en los TCE que acuden a urgencias que oscilan entre 15 y 84% , siendo en general más frecuentes en los TCE más severos, en los varones, en las caídas y en víctimas de agresiones. En el estudio de GALBRAITH Y COLS. (1976), un 62% de las admisiones que ocurrían en viernes o sábado tenían niveles detectables de alcohol en sangre, comparado con un 43% de los admitidos los demás días. En el estudio de Cantabria encontramos cifras similares. El American College of Pathologist ha indicado que al menos 9 de cada 10 accidentes de tráfico involucran al conductor ebrio. Las estadísticas mundiales demuestran asimismo que la peligrosidad de un automovilista, por lo que respecta a siniestros con muertos y heridos, se duplica bajo una alcoholemia de 0,5 por 1000. Con una alcoholemia del 0,8 por 1000 la peligrosidad es 4 veces mayor. Con una alcoholemia de 1,5 gramos por 1000 el peligro es 16 veces superior al existente en condiciones basales. A pesar de todo, estas cifras podrían ser aún mayores debido al elevado número de casos que no se pueden controlar.

Al menos la mitad de los accidentes mortales están asociados a un conductor bebido. Encontrando en la autopsia, alguna cantidad medible de alcohol en el 78% de los análisis de sangre. 10.000 adolescentes mueren cada año por causas relacionadas con alcohol en E.U.U., lo cual, se supone debido a la menor experiencia en conducción en general y, sobre todo, en estado de embriaguez.

Los fallos condicionados por el alcohol, no radican tanto en la disminución de rendimientos aislados (por ejemplo, en una valoración falsa de la velocidad, de las características de una curva o de la distancias), como en el terreno de la personalidad global, mucho mas difícil de captar. El sujeto infravalora la acción que tiene el alcohol sobre su propia capacidad de rendimiento, aumenta su imprudencia, pone menos cuidado y disminuye su sentido de responsabilidad. Un conductor con una concentración ligera o moderada de alcohol en sangre ya no está en condiciones de enfrentarse a las exigencias múltiples a que le somete la conducción de una máquina (simultáneamente debe percibir, comprender, realizar una elaboración crítica y reaccionar). Los conductores que se hallan bajo influjo alcohólico presentan comportamientos típicos, tales como la conducción zigzagueante, tomar las curvas por rectas, salirse del carril de circulación establecido, y los adelantamientos peligrosos a velocidades excesivas.

Las estudios epidemiológicos sobre factores de riesgo asociados a TCE, diferentes del alcohol, son escasos. Varios autores han sugerido que TCE ocurre en personas con un funcionamiento subóptimo previo, pobre función académica o en aquellos que han tenido varios accidentes previamente. En niños con TCE se han descrito igualmente un considerable aumento de problemas de conducta pre-mórbidos.

El trabajo de HOLMES Y RAHE, (1967) Y DE RAHE, (1969), uniendo el comienzo de la enfermedad a cambios medibles, proporcionó la estructura para determinar que los cambios vitales (divorcio, cambio de trabajo, dificultades financieras, etc.) y el ajuste posterior que estas requieren, se relacionan de forma significativa con el proceso del accidente. Su estudio indica que cuanto mayor es el número de cambios vitales y de ajuste necesario a estos, mayor el riesgo de enfermedad.

Las observaciones diarias de los accidentes fatales sugieren que los factores psicológicos (actitudes, valores, hábitos, factores de personalidad, y estilo de vida ) pueden ser incluso más importantes que los no psicológicos en la producción de accidentes, calculándose según los autores que en el 80-90% de todos los accidentes ha existido un comportamiento inadecuado, ya sea por parte de los peatones, de los conductores o de ambos, debiéndose a defecto mecánico o malas condiciones de la carretera sólo en el 15% de casos.

En varios estudios se observan desviaciones sociales y características distintivas de personalidad entre las víctimas de accidentes ( hostilidad, dependencia, menos insight, peores relaciones interpersonales ) lo cual tendría implicaciones para la prevención. Se sabe que un tercio de accidentes fatales se producen por conducir demasiado rápido, en este sentido, el automóvil puede servir como un desahogo de sentimientos de rebelión, hostilidad y agresión.

Este comportamiento inadecuado puede obedecer a varias razones:

1.- Inexperiencia o deficiente formación cuantitativamente o cualitativamente.
2.- Inaptitud psicofísica por fatiga, sueño, intoxicación etílica o por psicotropos, enfermedades infecciosas, algunos procesos psicopatológicos, etc.
3.- Rasgos de personalidad o de comportamiento tales como impulsividad, rigidez, hostilidad, expansividad, hiperactividad , rasgos de dependencia, etc.

COLLINS establece tres posibilidades:

1.- Personas que ven la salida momentánea o temporal para la solución de sus problemas en accidentarse . Ej. hombre con numerosas deudas.
2.- Aquellos que se accidentan al mimetizar conductas ajenas de "héroes de su sistema de valores".
3.- Personas agresivas, impulsivas, imprudentes, egoístas, autosuficientes, que desprecian la vida propia, ajena y las normas externas ( rasgos psicopáticos ).

Nos preguntamos, si el accidente ocurriría en momentos en los que el interesado atraviesa un periodo de tensión emocional, el cual, sobre todo en personas predispuestas altera la atención, facilita la aparición de sentimientos depresivos con menor importancia del riesgo y disminución de las precauciones elementales, aumento del consumo de alcohol y facilitación de conductas que predisponen al accidente. Si esto fuera así, se deberían incluir en las campañas de prevención mensajes de alternativas al manejo individual de estas situaciones. Indudablemente siempre habrá accidentes, pero si aprendemos más acerca de los factores que contribuyen en el "proceso de accidentarse", estaremos en posición de idear métodos de disminuir la frecuencia y severidad de estos.

Pedro Moreno y Carmen Blanco. Epidemiología y clasificación del daño cerebral. En Neuropsiquiatria del daño cerebral. Ed. I.Quemada; C.Pelegrin; J.M. Muñoz, 1996.Ed.Prous.

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