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INTRODUCCIÓN
El objetivo
de este trabajo es someter a una revisión el sistema formativo
vía MIR, lo que constituye uno de los temas de candente actualidad.
Esta revisión se realiza desde una posición determinada, la
de quienes suscriben el texto, residentes en formación. Esto
implica una parcialidad en el tratamiento del tema, porque,
no cabe duda, somos parte interesada. Esta circunstancia,
no obstante, no merma el objetivo del trabajo cuando no es
otro que abrir el debate en una serie de frentes. No tratamos
por tanto de establecer dogmas ni siquiera de revisar con
exhaustividad la información actual de estos aspectos; tan
solo de iniciar o contribuir a un debate que pretende la mejora
de dicho sistema formativo.
Es innegable
que el sistema MIR de formación de especialistas ha supuesto,
con respecto a los anteriores, un avance en la adquisición
de conocimientos y habilidades, a la vez que garantiza la
equidad en el acceso a la formación. El sistema actual asegura
una formación basada en programas, más o menos amplios y diversificados,
en contacto con la práctica asistencial y durante el tiempo
preciso para la capacitación profesional. En el contexto actual
los grandes avances científicos y tecnológicos favorecen una
progresiva especialización del saber. Este fenómeno es particularmente
ostensible en la Medicina, y el proceso de subdivisión de
saberes desborda el clásico abanico de ciencias y especialidades
médicas favoreciendo el surgimiento de subespecialidades.
De tal manera y en ámbito general aparecen cirujanos cardíacos
pediátricos, pediatras especializados en nutrición, gastroenterólogos
dedicados con exclusividad a trasplantes hepáticos… En
el mundo de la psiquiatría, sobre todo hospitalaria, también
ocurren tales cambios, y así tenemos psiquiatras infantiles,
psiquiatras con dedicación exclusiva a la psiquiatría de enlace,
incluso psiquiatras dedicados con exhaustividad al mundo de
la investigación, alejados de la práctica clínica habitual.
En este contexto de progresiva especialización de los saberes
médicos, la formación especializada constituye una pieza imprescindible.
Aceptado por
tanto el sistema MIR como la vía correcta de formación, que
asegura en principio la adquisición de conocimientos científicos,
habilidades y actitudes suficientes para la práctica profesional
actualizada, se plantea el problema de su evaluación.
CONTEXTO
HISTÓRICO: normativa española y europea.
Surge en España
la vía MIR como de formación del médico especialista en el
año 1978, apoyada por el Real Decreto 2015/1978, en el que
se determina la duración, criterios y contenidos necesarios
para la formación en las especialidades médicas. Hasta esa
fecha el sistema de formación quedaba ligado a las disposiciones
parciales de la Ley de especialidades de 1955. El Real Decreto
aprobado en 1978 facilitaba por fin un cuerpo de conocimientos
y de exigencias comunes que garantizaran la correcta formación.
Dicho decreto verá mayor concreción en 1984, con la publicación
del Real Decreto 127/1984, de 11 de Enero (publicado en BOE
del 31 de Enero de 1984) en el que se regula la formación
especializada y la vía para la obtención del título de especialista.
Surgen así como garantes las comisiones nacionales, cada una
vigía de su especialidad y encargadas del correcto cumplimiento
de los requisitos formativos. Para ello no sólo determinan
y acreditan las diversas unidades formativas sino que además
se encargan de determinar los programas formativos en toda
su extensión.
Aunque la realización
de exámenes MIR data de 1979 en España, es en la Orden ministerial
de fecha 27 de Junio de 1989 donde se establecen las normas
reguladoras de las pruebas selectivas para el acceso a plazas
de Formación Sanitaria Especializada. Esta orden será posteriormente
modificada por la Orden del 22 de Noviembre de 1996.
Con fecha de
22 de junio de 1995 (y publicada en BOE de 30 de junio del
mismo año) se regulan las comisiones de docencia así como
los sistemas de evaluación de la formación de Médicos especialistas.
Así la guía de formación de especialistas en psiquiatría lleva
como fecha de aprobación por parte del ministerio de Eduación
y Ciencias el 25 de Abril de 1996.
La actual legislación
sobre los sistemas de especialidades sin duda otorga papel
preponderante a las Comisiones Nacionales de Especialidades.
Cumplen dos funciones prinicipales. La primera, de cara al
médico en formación, consiste en gestionar un plan personalizado
(posibilitar al menos esta opción) que permita la correcta
adquisición de habilidades y actitudes que le capaciten para
su actuación profesional. En este orden de cosas se incluye
la evaluación y control de dicha formación. En segundo lugar
y estrechamente vinculada a la anterior, las Comisiones de
Especialidades también se ocupan de la acreditación de unidades
docentes y la auditoría de las mismas. De esta forma se pretende
dotar al sistema de formación de centros adecuados para la
formación, acreditando con cierta periodicidad (habitualmente
cada tres años) que una unidad determinada posee una serie
de características que le hacen merecedora del certificado
de centro o servicio formador de especialistas. Para ello
los Ministerios de Educación y Cultura, junto al de Sanidad
y Consumo, establecen aquellos requisitos básicos para la
acreditación. Dicha titulación será otorgada por el Ministerio
de Educación y Cultura tras oir el informe de la Consejo Nacional
de Especialidades médicas. Para concluir este proceso se han
de seguir una serie de etapas que garantizan el correcto funcionamiento
del sistema MIR de formación de especialistas.
Las comisiones
Nacionales, formadas por especialistas de probado relieve,
deberán además supervisar y acreditar a los tutores de residentes,
quienes velarán por la correcta formación de los médicos en
formación asignados a su unidad. Es importante por tanto como
pieza clave en el sistema de formación, garantizar que el
tutor reúna una serie de requisitos que le permitan desempeñar
correctamente su función. Dichos requisitos vienen recogidos
en la Orden de Junio de 1995.
La entrada en
vigor del tratado de Roma, según el cual existe entre los
trabajadores de los países miembros de la unión europea libertad
de desplazamiento y de trabajo, obliga a consensuar unos mínimos
de exigencia para los médicos especialistas. Dada la previa
heterogeneidad de los programas de formación en los diversos
países, se hizo necesario buscar un contexto normativo común,
que hiciera referencia a la formación médica general y también
a la especializada. Para ello se fueron realizando en número
de tres una serie de informes, que culminaron en 1986 con
la publicación del Tercer Informe del Advisory Commitee
on Medical Training. En él se establecen los sistemas
evaluatorios recomendables, en los que se basa el actual sistema
español, que consisten en la realización de entrevistas individualizadas
tutor-residente, la cumplimentación del libro del residente,
de fichas anuales y por rotaciones, así como la realización
de exámenes teóricos. Dicho informe insiste a su vez en la
necesidad de acreditar unidades docentes y tutores para la
formación, así como el desarrollo de programas específicos
para cada especialidad. Resultan paradójicas y premonitorias
en el referido texto las referencias a las limitaciones de
los exámente clásicos como sistema evaluatorio.
RECOMENDACIONES
DEL ACTUAL SISTEMA FORMATIVO SOBRE EVALUACIÓN.
Desde la última
revisión de las Comisiones Nacionales de Docencia, el sistema
de evaluación se sostiene en dos pilares, a saber, la realización
de fichas evaluatorias de las rotaciones y fichas de memoria
anual, y de otra parte, el seguimiento por medio del libro
del residente.
Este sistema
pretende recoger someramente lo que se viene llamando evaluación
formativa frente a la sumativa, que consistiría en la realización
de un éxamen final que evaluara los conocimientos. Apreciadas
las limitaciones de los sistemas clásicos de evaluación sumativa,
el actual sistema de evaluación propone la vía formativa o
continuada como idónea para garantizar la correcta adquisición
de habilidades.
El libro del
residente, recomendación de las comisiones europeas, consistiría
en una recogida protocolizada de la asistencia clínica del
médico en formación, y requiere el seguimiento y supervisión
del tutor de residentes. En este libro quedan recogidos los
diversos casos seguidos, las técnicas empleadas en su evaluación,
el seguimiento realizado...
Las fichas anuales
consisten en protocolos que pretenden recoger una especie
de memoria de la actividad del médico residente. Se acompañan
de fichas específicas de evaluación de cada rotación, lo que
garantiza la completa realización del programa de formación
del residente. Se evalúa de esta manera la actividad asistencial
desarrollada, así como las actitudes y disposiciones apreciadas
en el residente por cada médico responsable de la supervisión
y, globalmente y apoyado en entrevistas individualizadas,
por el tutor de residentes.
CRÍTICAS AL ACTUAL MODELO EVALUATIVO.
Se vienen apuntando
sin embargo, y a pesar de la breve experiencia en España (el
sistema ya ha sido seguido en otros lugares europeos y americanos),
una serie de limitaciones del sistema vigente de evaluación.
En lo que se
referiere al libro del residente, su cumplimentación tanto
por parte del médico en formación como del supervisor se hace
prácticamente imposible, debido a la exhaustividad de los
datos requeridos. Además, los datos solicitados quedan lejos
de recoger el interés clínico y evaluar la capacitación, constituyendo
más bien un mero reflejo de técnicas teóricas. En el caso
concreto de la especialidad en psiquiatría el citado instrumento
resulta claramente insuficiente, habiendo sido pensado más
para especialidades de amplio contenido médico.
Por otra parte
la realización de fichas de rotaciones y de la memoria anual,
aun siendo necesaria para controlar las diversas rotaciones,
no reslta especialmente eficaz como sistema evaluador, consituyendo
un método subjetivo en exceso e insuficiente para este menester.
Dichas fichas sólo permiten al supervisor valorar de una manera
parcial al rotante, sin ajustarse a criterios homogéneos y
estandarizados de objetividad. No cabe duda que entre residentes
y tutores se establecen también relaciones de simpatía y antipatía
que condicionan la impresión del evaluador sobre el residente.
Por otra parte, tales fichas contemplan sólo la evaluación
de ambiguos conceptos tales como disposición, relación con
el paciente... Resultan así grandes desigualdades y una falta
de homogeneidad entre las exigencias de diversos servicios
y facultativos. A estas críticas se suman otras de orden más
práctico como es la previsible dificultad para coincidir suficientemente
en el tiempo rotante y supervisor, la brevedad de ciertas
rotaciones...
ACTUALIZACIÓN DE LOS SISTEMAS EDUCATIVOS.
Los distintos
consensos y programas de formación revisados (WPA, Federación
Mundial para la Educación Médica, Unión Europea de Especialistas
Médicos U.E.M.S., normativa española referida) sugieren de
manera especial la necesidad de un completo programa de formación,
destacando las diversas áreas de la misma en que el médico
interno residente debe educarse. Así por ejemplo la U.E.M.S
describe con fecha de Octubre de 1993 los requerimientos para
la capacitación de especialistas para la práctica de su especialidad
en los estados miembros de la Unión Europea. Reconoce asimismo
el papel de las Comisiones Nacionales, la necesidad de programar
la formación, de acreditar tanto a centros como a tutores,
así como la conveniencia del libro del residente como manera
de garantizar la correcta formación. La Federación Mundial
de Educación Médica por su parte y en el documento conocido
como Declaración de Edimburgo (1988) aboga por una concepción
curricular de la formación médica en general y de la especializada
en particular. Trata de modernizar el concepto clásico de
la formación médica basado en la adquisición de una serie
troncal de conocimientos transmitidos desde el profesorado,
proponiendo un modelo integrador y sistematizado orientado
a la resolución de problemas en un contexto comunitario y
centrado en el educando. En esta misma línea se sitúaa la
normativa española, también orientada hacia la consecución
progresiva de programas curriculares y tendente a la subespecialización.
CRÍTICA AL SISTEMA ACTUAL DE FORMACIÓN.
A pesar del
adelanto que han supuesto estas recomendaciones, no quedan
del todo definidas algunas cuestiones.
Aunque no constituye
el objetivo de esta revisión, nos parece conveniente plantear
de manera somera una serie de asuntos preliminares antes de
abordar propiamente el objeto de nuestra exposición, el sistema
de evaluación de la formación.
Por un lado
es destacable el escaso feed-back que existe entre
la evaluación de la unidad docente y los médicos en formación.
Uno de los objetivos del seguimiento y la evaluación es corregir
determinadas actitudes y desviaciones de los residentes, pero
con frecuencia ocurre que los propios médicos en formación
desconocen algunos aspectos de las evaluaciones de que son
objeto. No se comunica a los residentes el balance de estas
evaluaciones, y no existen habitualmente representantes de
éstos en las reuniones de evaluación, con lo que mal pueden
los médicos en formación corregir sus defectos. Aparentemente
la objetividad de las Comisiones Nacionales queda enturbiada
por la excesiva rigidez de los sistemas de evaluación de las
unidades docentes, que impide en gran parte la existencia
de un diálogo efectivo entre las unidades docentes y los residentes.
Por otra parte frecuentemente prevalecen las necesidades del
servicio por encima de los objetivos docentes, quedando lamentablemente
relegado a un segundo plano el programa formativo del médico
en formación. Se produce una confusión entre lo laboral, las
necesidades asistenciales, y lo formativo, las exigencias
docentes, que dificulta la comunicación y el entendimiento,
sobre todo si el tutor de residentes es además responsable
asistencial de alguna sección o unidad. Si bien es cierto
que en las fichas anuales y en las entrevistas entre residentes
y tutores tiene cabida el intercambio de opiniones y sugerencias,
habitualmente éste se sostiene desde una posición jerarquizada
que dificulta el feed-back espontáneo y fluido.
Otra cuestión
que se nos plantea al respecto es la excesiva vaguedad y amplitud
de los programas sugeridos. Los diversos informes y decretos
indican sólo de una manera somera los conocimientos generales
que deben adquirirse y el perfil del especialista bien formado.
No obstante prácticamente ninguno de estos programas específica
correctamente la formación, dejando tal vez demasiada libertad
a cada Unidad Docente para proponer la programación formativa.
Resulta de esto en ocasiones una excesiva heterogeneidad en
la formación impartida por distintas Unidades Docentes. Esto
es llamativo en una especialidad como Psiquiatría en la que
coexiste una gran diversidad de orientaciones y paradigmas.
Además y contrariamente a los principios en los que se fundamentan
estos programas pocas veces se especifican opciones metodológicas
y pedagógicas. Esta es una característica esencial de los
programas de corte curricular. En una especialidad como la
psiquiatría, con tal divergencia de escuelas, la adaptación
por cada centro de los programas formativos puede dejar abierta
la opción a una formación parcial, determinada por cada escuela,
que desprecie aspectos generales básicos en la correcta atención
del enfermo psiquiátrico y su complejidad. Así una formación
excesivamente biologicista tiende a olvidar en su formación
aspectos psicológicos que interactuan en el sujeto, o una
formación centrada exclusivamente en estos aspectos conduce
a un enfoque y tratamiento cuando menos incompleto a la vista
de los actuales conocimientos. Surge de manera imperiosa la
necesidad del establecimiento de unos mínimos de formación,
correctamente especificados, que permitan una formación completa
y relativamente homogénea de los especialistas, facilitando
su incorporación a cualquier posible puesto asistencial en
los dispositivos de salud mental. No queremos con ello cercenar
las opcuiones propias de los centros, expresión de las diversas
corrientes y escuelas del mundo psiquiátrico, que consideramos
además como enriquecedoras siempre que no se ejerzan como
excluyentes. En otras palabras, consideramos legítimo que
los profesionales de la salud mental de una determinada unidad,
hayan realizado su opción dentro del abanico de orientaciones
existentes. Sólo pedimos que se le permita al residente hacer
lo propio: elegir en libertad y con conocimiento de las alternativas.
De hecho en la elección de la plaza de alguna manera va implícita
una cierta elección de corriente u orientación psiquiátrica.
Pero ello no debe ser obstáculo para posibilitar al médico
en formación la adquisición de conocimientos amplios en los
variados terrenos en los que se mueve la psiquiatría actual.
Por otra parte los modelos actuales, integradores, exigen
profesionales con un amplio bagage formativo.
Por otra parte
también se plantea en la formación MIR una renovación derivada
de las exigencias sociales hacia la misma. Desde la implantación
del sistema MIR como vía para la formación de médicos especialistas,
hace ya más de veinte años, se ha venido considerando ésta
la forma adecuada de atender la preparación de los futuros
especialistas. Se ha aceptado de manera generalizada que aquel
médico que completa dicho programa de formación podrá ejercer
su especialidad con los conocimientos actualizados adquiridos
a lo largo de dicho programa, siendo capaz por tanto de conseguir
con sus pacientes la empatía necesaria para la buena praxis
y de realizar su acto médico con diligencia. En los últimos
años sin embargo, se ha venido insistiendo en la necesidad
de ampliar los conocimientos de los médicos en formación.
Así, la guía de formación de especialistas, en su separata
de Psiquiatría, sugiere como campos nuevos de formación la
gestión hospitalaria, la formación en la salud, la iniciación
en la investigación clínica...
La insistencia
en un buen sistema que permita la formación de los profesionales
de la medicina viene no sólo recogida en las publicaciones
oficiales españolas, sino también en publicaciones de la WPA,
de la O.M.S y U.E.M.S., entre otras instituciones.
En los últimos
años se está insisitiendo también en la necesidad de articular
programas de formación continuada que permitan la actualización
de los conocimientos en una medicina que avanza con rapidez.
La aplicación de dichos programas ha hecho surgir la preocupación
por la necesidad de evaluar la actualización de los profesionales
ya formados. Es este un tema que escapa al objetivo del presente
artículo, pero que recuerda al debate actual sobre la necesidad
o no de evaluar conocimientos de los médicos residentes. El
sistema MIR se acepta en nuestros días como la vía más adecuada
para la formación de especialistas de una forma un poco acrítica,
sin existir estudios que objetiven dicha suposición. Este
problema adquiere hoy una nueva actualidad con las modificaciones
del mundo laboral derivada de la entrada en vigor de tratados
internacionales. El Tratado de Roma, por ejemplo, permite
la libre circulación de profesionales, lo que obliga a homogenizar
los programas docentes y a evaluar que esos mínimos de formación
hayan sido adecuadamente asimilados por los distintos especialistas.
El problema del desempleo creciente entre especialistas ha
bastado para abrir el debate sobre la necesidad de sistemas
"justos" que comprueben la correcta formación para
la tarea asistencial.
SISTEMAS EVALUATORIOS: SUS VENTAJAS E
INCONVENIENTES.
El debate sobre
los modos de evaluación y, más aún, sobre la propia conveniencia
de la evaluación de conocimientos, es controvertido y no faltan
opiniones en una u otra dirección. Alegan algunos que basta
con la prueba de acceso MIR para evaluar los conocimientos
médicos. Aceptar esta hipótesis proporcionaría, a nuestro
parecer, el mejor argumento para quienes solicitan la aplicación
de exámenes al final de la residencia. Si el primer examen
valora conocimientos médicos generales, se hace obligatorio
un segundo examen que permita comprobar la adquisición de
conocimientos específicos de cada especialidad.
Diversos organismos
internacionales y nacionales han venido preocupándose de la
cuestión de los exámenes escritos a lo largo de los últimos
años, y sugiriendo diversos fórmulas de evaluación. La más
aplicada últimamente es la fórmula del test, con preguntas
de opciones múltiples, que se considera la forma más imparcial
para la evaluación de conocimientos teóricos, aquella que
en principio garantiza la máxima objetividad del evaluador.
En los últimos años además su formato se ha ido modificando
con la incorporación de supuestos clínicos que permiten una
mejor evaluación de las habilidades médicas. Sus detractores
sin embargo cuestionan su supuesta objetividad, aduciendo
los resultados diferentes que obtienen las mismas personas
cuando son sometidas a exámenes de tipo test y a otro tipo
de evaluación. Esto parece sugerir que ciertas personas tienen
una facilidad mayor para realizar este tipo de pruebas, y
obtienen mejores resultados con independencia de sus conocimientos.
En otras palabras, el dominio de la técnica de este tipo de
examen puede resultar tan importante como los conocimientos
objeto de la evaluación. Por otra parte la confección de estas
pruebas requiere una calidad técnica y precisión exquisitas,
para evitar la confusión en el planteamiento de las preguntas
y la multiplicidad de interpretaciones para una misma cuestión.
Aparte de estas limitaciones, tal vez la mayor desventaja
deriva de la excesiva rigidez con que este sistema trata la
información, de forma que resulta dificultosa la evaluación
de conocimientos prácticos de gran importancia como la anamnesis,
la empatía, aspectos psicoterapeúticos… En otras palabras
la preparación de una prueba de estas características no precisa
un conocimiento comprensivo ni integrado de las materias objeto
de examen. No existe pues un consenso por tanto respecto a
la utilidad de las pruebas de evaluación de tipo test debido
a su carácter excesivamente teórico y a su escasa capacidad
para valorar actitudes y habilidades del clínico.
Tradicionalmente
y junto a los cuestionarios en forma de test, se han venido
empleando pruebas de desarrollo a base de preguntas de redacción
abierta. La técnica consiste en que el examinador propone
el desarrollo uno o varios temas, generalmente más amplios,
permitiendo de esta manera que el examinado organice la exposición
de la respuesta. La preparación de estas pruebas exige un
conocimiento más global, comprensivo e integrador de las materias.
El examinador tiene en este tipo de exámenes un papel de mayor
relieve (en la formulación de las preguntas y en su corrección,
que permite un mayor margen de subjetividad) y a la vez sus
resultados se ven muy influidos por la capacidad de expresión
escrita u oral del examinado. También sin embargo este tipo
de cuestionarios dificulta la valoración de todo tipo de conocimientos
aplicados, así como de las actitudes de los examinados, reservándose
para la evaluación de conocimientos teóricos.
Una modalidad
de este tipo de exámenes viene constituida por los formularios
de cuestiones breves o de preguntas de redacción cerrada.
Sus ventajas e inconvenientes son similares a las de la modalidad
anterior, con la salvedad de que el papel del examinador como
elemento subjetivo es aún más prominente, así como la influencia
que tiene sobre los resultados la capacidad de síntesis y
concreción del examinado.
Como manera
de compensar las diferentes ventajas e inconvenientes de los
diferentes sistemas de evaluación hasta ahora comentados,
existen y se aplican en diferentes casos exámenes que combinan
ambos tipos de formatos, a saber, test y desarrollo de temas.
En los últimos
años se han venido proponiendo, desde el mundo de la enseñanza
en Medicina, nuevos métodos de evaluación. Uno de los más
novedosos es el conocido como OSCE (Examen Clínico Estructurado
por Objetivos). Este método, que no se plantea como excluyente,
pretende dotar al examen de un mayor contenido práctico. Realmente
el OSCE no es sino la prueba evaluatoria de un sistema más
amplio de enseñanza conocido como PEOP (Plan de Estudios Orientado
a la Solución de Problemas). Se trata (PEOP) de una metodología
docente que emplea los problemas habituales de la clínica
diaria para estructurar un sistema formativo en el que la
resolución de los mismos obliga a dominar de una serie de
conocimientos y habilidades, interrelacionadas entre sí. Pensado
inicialmente para especialidades de carácter más físico, se
sugiere su empleo adaptado a las diversas especialidades.El
OSCE consiste básicamente en la elaboración de un recorrido
con una serie de estaciones. Cada estación o puesto serviría
para valorar los conocimientos que sobre un determinado aspecto
de la especialidad tiene el educando, y así los habrá de anamnesis
con pacientes, de exploración física, de hallazgos en exploraciones
complementarias... Los examinadores al diseñar el recorrido
habrán decidido previamente el tiempo otorgado a cada puesto,
amén de las pausas entre puesto y puesto, el peso relativo
que cada aspecto tiene en la puntuación final... En la exposición
de este modelo de examen, Harden y Gleeson nos facilitan claves
para solventar posibles dificultades que puedan surgir. Así
observan que en la experiencia primera con pacientes, la mayor
o menor simpatía que éstos sientan hacia los examinandos influye
en su grado de colaboración en la exploración, introduciendo
así un elemento de subjetividad en la evaluación. Sugieren
por ello instruir a los pacientes previamente o incluso presentar
como pacientes a actores o médicos, que tenderán a ser más
imparciales en su actitud y representarán la enfermedad de
una manera más adecuada. Este sistema permite la utilización
de preguntas cortas, desarrollo de temas e incluso preguntas
de respuesta múltiple como manera de evaluar conocimientos
más teóricos derivados de la apreciación clínica. Asimismo
el empleo de vídeos, sistemas de role-playing, tecnología
de computadoras, radiografías, escaners, etc. hace más real
la evaluación. Para facilitar la objetividad de los examinadores
se propone la preparación previa de unas plantillas de corrección,
en las que vengan recogidos los distintos aspectos que se
evaluarán. Así, por ejemplo, en la anamnesis se irá puntuando
en función del número de variables recogidas; se conocerán
de antemano las pruebas complementarias que el examinando
debiera solicitar, etc. Pese a su aparente complejidad, sus
autores argumentan que, una vez preparado, este método facilita
sobremanera la evaluación sin requerir excesivo tiempo, facilitando
la valoración de conocimientos prácticos y teóricos y realizándose
bajo criterios de objetividad. Es cierto, no obstante, que
requiere cierto entrenamiento entre los examinandos, y que
tiende a favorecer a aquel grupo de estudiantes que mejor
responden ante situaciones de estrés (provocado éste por el
tiempo limitado y la constante supervisión de los examinadores
durante la realización de la prueba). La desventaja de este
sistema en nuestra especialidad es que sólo permite la evaluación
de determinados aspectos, como la planificación del tratamiento
y los conocimientos psicoterapéuticos y psicofarmacológicos,
sin hacer posible la valoración de otros aspectos ligados
al seguimiento de los pacientes.
El sistema
en vigor en la actualidad supone que la evaluación continuada
a lo largo de los años de formación garantiza el correcto
aprendizaje de las técnicas psiquiátricas. Una pieza clave
de este sistema la constituyen los tutores, que adquieren
así un papel preponderante, y se entiende que su solidez como
formadores garantiza la solidez de la formación del médico
residente. Las sugerencias de la Comisión Nacional de formación
tratan de fortalecer estos mecanismos de evaluación mediante
el seguimiento y cumplimentación del libro del residente y
la realización de memorias a lo largo de los diferentes años
de residencia. El sistema actual sin embargo, como antes anotamos,
basa en exceso la evaluación del residente en la apreciación
personal y subjetiva de los tutores o los médicos responsables
de las rotaciones. Esta limitación quedaría salvada con una
prueba escrita similar al MIR al finalizar el período formativo
y que se convocara a nivel nacional. El debate pues sobre
el examen final está servido, y no faltan opiniones que señalen
ventajas y desventajas. A nuestro juicio el problema no se
encuentra tanto en la conveniencia o no de la prueba final,
sino en la necesidad de que el sistema de evaluación se integre
en una carrera profesional en la que la formación continuada
sea básica. Bajo nuestro punto de vista muchas discrepancias
se disolverían si se consensuara un sistema que supere el
clásico concepto de examen puntual que pretenda valorar todo
conocimiento, que evalúe de manera homogénea sobre la base
de unos conocimientos y unas habilidades mínimas y comunes
a todos los médicos en formación y que evite la confusión
entre la jerarquía laboral y la tarea evaluadora. Por otro
lado puede resultar útil la inclusión en los programas formativo
y evaluatorios de determinados recursos metodológicos del
tipo de material audiovisual o multimedia, siempre naturalmente
con carácter complementario. Por otra parte en el seguimiento
de la formación de un especialista deberían prestarse más
atención a los aspectos de retroalimentación o feed-back.
Dicho término, aplicado de la ingeniería, implica la aplicación
de los resultados obtenidos en el perfeccionamiento de las
técnicas (feed-back es por definición el control de
un sistema mediante la incorporación en el propio sistema
de los resultados de su desarrollo). No constituye por tanto
un sistema de calificación en sí (evaluación sumativa), sino
de evaluación formativa. A diferencia de los otros modelos
de control de la formación, esta metodología exige una aplicación
continua y en cada una de las actividades, y no solo por parte
del médico en formación, sino también del médico tutor. Consiste
básicamente en valorar progresivamente los conocimientos adquiridos
mediante la constante revisión de los diversos actos médicos.
De esta manera los errores pueden quedar subsanados, las dificultades
delimitadas y se potencia la praxis correcta. No se trata
de una técnica que excluye al resto de los recursos, antes
bien, se perfecciona en la utilización de todo tipo de material.
Así la filmación en vídeo de una entrevista permite su posterior
visionado y evaluación, corrigiendo posibles errores que de
otra forma no sería apreciados. La revisión de una determinada
búsqueda bibliografía puede seguirse, tras su contrastación
con el tutor, de una mayor actualización. La planificación
teórica de una terapia ha de ser, según esta metodología,
revisada constantemente y supervisada. Este método bien desarrollado
garantiza la correcta formación del médico residente y, al
descansar en mayor medida sobre los docentes, exige de estos
una mayor dedicación, actualización de sus conocimientos y
sobre todo disposición y actitudes docentes. Este método,
es cierto, no subsana el problema de la imparcialidad en la
evaluación del residente, ni equipara por tanto las posibilidades
al acabar la residencia y en la oposición por plazas públicas.
Tampoco este sistema evita la formación exclusivista en una
determinada escuela u orientación psiquiátrica. De hecho,
el sistema actualmente propuesto por la Comisión Nacional
de la Especialidad se hace eco, sobre todo en la cumplimentación
del libro del residente, de este interés por la evaluación
continuada en permanente proceso de retroalimentación, pero
no carece de limitaciones en este empeño.
A
MODO DE CONCLUSIÓN.
Debemos considerar
la necesidad, como paso previo a la selección de un sistema
evaluador correcto, de un replanteamiento de la cuestión básica
motivo de estudio, de los objetivos perseguidos con la evaluación.
Los modos de evaluación serán distintos si pretendemos graduar
a los médicos residentes y jerarquizarlos según sus conocimientos,
o si queremos simplemente comprobar que dichos médicos han
adquirido un conjunto mínimo de conocimientos y habilidades
que garantizan su profesionalidad.
Ante la posibilidad
de la instauración de un sistema de evaluación final se suscitan
diversos sentimientos y expectativas entre los especialistas
en formación. De un lado, se aprecia un cierto cansancio ante
la constante carrera de obstáculos que supone la formación
médica. De otro, existe un verdadero interés porque se apliquen
sistemas de evaluación que reconozcan de una manera objetiva
el esfuerzo realizado.
Todos los sistemas
de evaluación empleados priorizan los conocimientos teóricos
sobre los prácticos, siendo estos últimos sin embargo los
que juegan un papel más importante en la clínica diaria. Algunos
de estos métodos se caracterizan por ser más parciales; otros,
por valorar algo mejor la práctica. Ninguno de ellos cumple
todos los requisitos exigidos para la la valoración final
(si bien es cierto que en la formación cotidiana del residente,
el sistema de feed-back se nos antoja altamente eficaz, no
es menos cierto que como sistema evaluatorio final no resulta
válido).
Creemos interesante
por otro lado definir e incluir el sistema evaluatorio dentro
de un marco global de evaluación continuada. Se trataría de
alguna manera, de propiciar un sistema continuado de formación,
del que el sistema actual MIR sería su momento inicial, englobándolo
dentro de un amplio concepto de carrera profesional. Dicho
sistema trataría de garantizar que todo especialista que ocupe
plaza de atención sanitaria posea un mínimo de conocimientos
que le permita llevar con diligencia su labor asistencial.
La utilización
para ello de créditos obtenidos en diversos momentos de formación
y actualización, con sistemas de evaluación adecuados a los
contenidos (test, trabajos de investigación, etc.), puede
constituir la vía formativa tanto para médicos residentes
como para especialistas.
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11 de Enero de 1984 (B.O.E. 31 de Enero 1984).
- Orden de 27 de Junio de 1989
(B.O.E. 28 de Junio 1989).
- Orden de 22 de Noviembre
de 1996 (B.O.E. 27 de Noviembre 1996).
- Orden de 22 de Junio de 1995
(B.O.E. 30 de Junio 1995).
- Guía de formación de especialistas.
Psiquiatría. Resolución del 25 de Abril de 1996.
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